Dinge, die einst im Alltag problemlos bewältigt werden konnten, sind mit zunehmendem Alter nur noch eingeschränkt oder kaum möglich. Für pflegende Angehörige oder professionell ausgebildete Kräfte ist jeder Pflegefall mit all seinen unterschiedlichsten körperlichen Einschränkungen eine große Herausforderung.
Doch wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt?
Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit erfolgt nach einem festen Schema und ist in 2 Schritte unterteilt: Ob Pflegebedürftigkeit vorliegt oder nicht entscheidet ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK). Damit dieser eine Prüfung vornimmt, muss zunächst eine offensichtliche Pflegebedürftigkeit vorliegen und diese per Antrag bei der Pflegekasse eingereicht werden:
Erster Schritt: Antrag stellen
Der Antrag auf Pflegeleistungen muss bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Der Antrag kann formlos – auch telefonisch – erfolgen. Dabei ist gut zu wissen: Schon der Zeitpunkt der Antragsstellung – also zum Beispiel der Anruf bei der Pflegekasse gilt als Zeitpunkt, ab dem die Pflegekasse eventuelle Pflegeleistungen erbringt.
Zweiter Schritt: Das Gutachten des MDK
Im nächsten Schritt wird ein Besuch des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen)vereinbart. Der MDK wird von der Pflegekasse selber beauftragt. Während des Besuchs prüft ein Gutachter des MDK, ob die Voraussetzungen für Pflegeleistungen aus der Versicherung erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. Der Besuch findet in einer für den Patienten gewohnten Umgebung statt, also in der Regel Zuhause oder aber beispielsweise in einem Pflegeheim.
Innerhalb des gesundheitlichen Gutachtens wird festgelegt, wie hoch die Pflegeleistungen später sind. Das Gutachten des MDK darf zusätzlich von dem Antragssteller eingesehen werden. Auf den Besuch des Gutachters sollte man sich gut vorbereiten. Es ist sinnvoll, über einen gewissen Zeitraum ein Pflegetagebuch zu führen, in dem genau niedergeschrieben wird, welche Hilfestellungen wie viel Zeit in Anspruch genommen haben.
Für die Begutachtung stützt sich der MDK auf verbindliche Richtlinien:
Das SGB XI definiert in § 14 Abs. 4 die Verrichtungen des täglichen Lebens, die bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit zu berücksichtigen sind. Die Verrichtungen sind in vier Bereiche unterteilt:
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Körperpflege
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Ernährung
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Mobilität
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hauswirtschaftliche Versorgung
Der Feststellung der Pflegebedürftigkeit liegen die drei Voraussetzungsebenen zugrunde:
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die Art und die Häufigkeit der Verrichtungen nach § 14 Abs. 4 SGB XI, bei denen ein Hilfebedarf besteht
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die Zuordnung dieser Verrichtungen im Tagesablauf gemäß § 15 Abs. 1 Nr. 1 bis Nr. 3 SGB XI sowie
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der Zeitaufwand gemäß § 15 Abs. 3 SGB XI, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) und hauswirtschaftlichen Versorgung (mindestens) benötigt.
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Der Zeitaufwand für diese Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung spielt nur auf der dritten Voraussetzungsebene und nur dann eine Rolle, wenn die Voraussetzungen auf den Ebenen 1. und 2. erfüllt sind.
Was muss ich bei einem Antrag auf Pflegebedürftigkeit beachten?
Ein einfacher Anruf genügt! Bitten Sie Ihre Pflegekasse Ihnen ein Antragsformular zuzusenden. Viele Pflegekassen sind dazu übergegangen bereits im Antragsformular differenzierte Fragen bezüglich des Hilfebedarfes und der gewünschten Pflegeleistungen zu stellen.
Damit Ihnen nicht schon im Vorfeld nicht wieder gut zu machende Fehler unterlaufen, gibt es folgendes zu beachten: Es ist möglich, dass Ihre Krankenkasse Ihnen schon bei der Antragsstellung die Frage stellt, ob Sie sich für Geldleistung, Sachleistungen oder Kombinationsleistung entscheiden wollen. Hinter diesen Begriffen verbergen sich verschiedene Möglichkeiten.
Entscheiden Sie sich für die Geldleistung bedeutet dies, eine Privatperson übernimmt die Pflege. Dies kann z.B. ein Angehöriger oder ein Nachbar sein. Sie bekommen dann jeden Monat das Pflegegeld entsprechend Ihrer Pflegestufe, direkt auf Ihr Konto überwiesen.
Der Bezug von Sachleistungen bedeutet hingegen, ein Pflegedienst übernimmt die Pflege. Er rechnet dann direkt mit Ihrer Pflegeversicherung ab. Natürlich ist auch eine Kombinationsleistung möglich. In diesem Fall wird ein möglicher Restbetrag nach Abrechnung der Pflegeversicherung mit dem Pflegedienst Ihnen gutgeschrieben.
