Das System der Pflegegrade löste im Jahr 2017 das bis zu diesem Zeitpunkt geltende System der Pflegestufen ab und legt fest, welche Art von Leistungen und Zuschüssen die versicherte Person von der entsprechenden Pflegekasse erhält. Unterschieden wird hierbei zwischen Sach- und Geldleistungen, die je nach Pflegegrad in verschiedenen Höhen ausgezahlt bzw. erbracht werden. Die Pflegegradeinstufung geschieht in die Grade 1-5, die von der Schwere der Pflegebedürftigkeit abhängen. Für das Erhalten eines Pflegegrades ist das Stellen eines entsprechenden Antrages nötig, der dann von den zuständigen Stellen geprüft wird. Sind die Prüfung und die darauffolgende Untersuchung bzw. Begutachtung erfolgreich, so wird dem Antragsteller im Normalfall ein passender Pflegegrad zugewiesen.
Die Pflegebedürftigkeit
Grundvoraussetzung für das Erhalten eines Pflegegrades sowie einer angemessenen Pflegegradeinstufung ist die Pflegebedürftigkeit nach § 14 SGB XI:
„Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeit aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.“
Genauer unterscheidet § 15 SGB XI noch folgende Module, die die Schwere der Pflegebedürftigkeit beschreiben:
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Mobilität
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kognitive und kommunikative Fähigkeiten
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Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
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Selbstversorgung
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Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Belastungen,
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Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Sobald der Antrag auf Pflegegrad bei der Pflegekasse eingegangen ist, wird die entsprechende Person einer persönlichen Überprüfung unterzogen, welche das Ziel hat, die Pflegebedürftigkeit festzustellen und eine Einteilung in einen der fünf Pflegegrade vorzunehmen. Als Kriterien werden hierfür im Normalfall die oben genannten Module aus § 15 SGB XI gewählt. Jedes dieser Module wird während der folgenden Begutachtung geprüft und nach einem Punktesystem bewertet. Hierfür werden dem Antragsteller verschiedene Fragen zu seinem Gesundheitszustand und seiner individuellen Situation gestellt. Ebenso folgen Untersuchungen, die die Bereiche der Pflegebedürftigkeit der betroffenen Person genauer definieren sollen. Viele ältere Menschen scheuen die Untersuchung oder befürchten die Ablehnung des Antrags. Im Normalfall ist diese Sorge allerdings unbegründet. Der Prüfer geht mit großer Sorgfalt vor und bemüht sich darum, sowohl durch Fragen als auch Untersuchungen, ein realistisches Bild der Pflegebedürftigkeit zu definieren.
Welche Leiden führen zur Pflegebedürftigkeit?
Am häufigsten bekommen ältere Menschen eine Pflegebedürftigkeit bescheinigt und somit eine Pflegegradeinstufung. Doch auch Menschen mit bestimmten Krankheiten, ganz unabhängig vom Alter, können pflegebedürftig werden. Hierzu zählen zum Beispiel degenerative Erkrankungen wie ALS, Multiple Sklerose oder auch Demenz. Auch berücksichtigt werden Menschen, die Einschränkungen durch eine Amputation erfahren haben, oder auch diejenigen Personen, die unter schweren Depressionen leiden und dementsprechend mit starken Einschränkungen innerhalb ihres Alltags zu kämpfen haben. Dies sind lediglich Beispiele, unter deren Bedingungen ein Pflegerad gegeben werden kann. Zahlreiche andere Leiden können zur Pflegebedürftigkeit führen, weswegen im Zweifelsfall ein Antrag auf einen Pflegegrad grundsätzlich immer sinnvoll ist. Ab wann ein Pflegegrad letztlich vergeben wird, liegt in der Macht der prüfenden Stelle. Angst vor Ablehnung sollte jedoch kein Grund sein, den Antrag auf einen Pflegegrad einzureichen. Selbst wenn ein Antrag abgelehnt werden würde, so bestünde nach wie vor die Möglichkeit auf Widerspruch, dem bei angemessenen Gründen im Normalfall stattgegeben wird.
| Die Pflegegrade im Überblick | ||
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Die Pflegegrade lassen sich in folgende Reihenfolge gliedern: |
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Pflegegrad 1 |
„Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“ |
12,5-27 Punkte |
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Pflegegrad 2 |
„Erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ |
27-47,5 Punkte |
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Pflegegrad 3 |
„Schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ |
47,5-70 Punkte |
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Pflegegrad 4 |
„Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten“ |
70-90 Punkte |
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Pflegegrad 5 |
„Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung“ |
90-100 Punkte |
Die genannten Punkte werden während der Pflegebegutachtung je nach Notwendigkeit der Hilfe in den oben genannten Modulen vergeben und letztendlich addiert. Die Summe der aufaddierten Zahlen ergibt die abschließende Punktzahl, nach welcher der Pflegegrad vergeben wird. Es gibt zwar Unterschiede in den Gewichtungen der einzelnen Kategorien, doch ändern sie nichts an den Zuschüssen und Hilfeleistungen, wenn der Pflegegrad erst einmal zugesprochen wurde.
Welcher Pflegegrad bekommt welche Leistungen?
Grundsätzlich gilt, dass zu Pflegende mit dem Pflegegrad 1 keinerlei Anspruch auf Sachleistungen oder Pflegegeld durch ambulante Pflegedienste oder in Tagespflege-Einrichtungen haben. Lediglich eine monatliche Kostenerstattung von 125€ für Entlastungs- und Betreuungsleistungen werden gezahlt. Ebenso werden Patienten mit Pflegegrad 1 in Bezug auf Pflegehilfsmittel zum Verbrauch mit etwa 40€ im Monat unterstützt. Falls der zu Pflegende zum Beispiel Teil einer betreuten Wohngruppe ist, stehen ihm für Pflegemittel und der altersgerechten Gestaltung des Wohnraumes bis zu 4.000€ zu. Auch werden zwei kostenlose Beratungsbesuche im Jahr angeboten.
Erst ab Pflegegrad 2 wird der Gepflegte sowohl mit Pflegegeld als auch Sachleistungen für die Pflege durch einen häuslichen Pflegedienst oder in einer Tagespflege-Einrichtung, versorgt. Ebenso erhalten Bedürftige der Pflegegrade 2-5 Anspruch auf zahlreiche Zuschüsse der verschiedenen Pflegearten. Diese Zuschüsse bewegen sich zum Beispiel im Bereich der vollstationären Verpflegung zwischen 125,-€ und 2005,-€. Je nach Patienten- und Wohnsituation können diese allerdings variieren.
Demenz als Sonderfall
Demenz galt lange Zeit als ein Sonderfall, der nur wenig berücksichtigt wurde. Bis zum Jahr 2017 wurden kognitive und psychische Einschränkungen, wie sie bei Demenz eintreten, gar nicht erst in die Prüfung und Beurteilung des Pflegegrades mit einbezogen. Das bedeutete, dass eine Person mit Demenz, die sich bis zu diesem Punkt aber noch grundsätzlich selbst versorgen konnte, nicht von der Pflegegradbeurteilung profitieren konnte. Dementsprechend erhielten Demenzkranke immer die damals noch aktuelle Pflegestufe 0. Durch das 2017 eingeführte System der Pflegegrade erlangten an Demenz erkrankte Menschen erstmals die Möglichkeit, einen angemessenen Pflegegrad zu erhalten. Dies ist vor allem der Tatsache zu verdanken, dass psychologische und kognitive Einschränkungen mit in das Beurteilungsraster aufgenommen wurden.
Da Demenz eine fortschreitende Krankheit ist, kann auch hier im Laufe der Zeit eine Erhöhung des Pflegegrades beantragt werden.
Wie wird ein Pflegegrad oder eine Pflegegraderhöhung beantragt?
Einen Pflegegrad zu beantragen ist gar nicht so schwierig, wie es zu Beginn vielleicht wirkt, denn die Hauptaufgaben liegen im Normalfall bei der entsprechenden Pflegekasse. Alles, was zuallererst getan werden muss, ist das Stellen des Erstantrags. Dieser kann entweder schriftlich oder telefonisch gestellt werden, wobei der schriftliche Antrag per Brief die einfachste Variante darstellt.
Wird der Erstantrag schriftlich und formlos gestellt, so müssen noch keine großen Details in Bezug auf die Situation der Person, den Pflegebedarf und den Gesundheitszustand hinzugefügt werden. Diese Informationen werden im Laufe der Bearbeitung des Antrags und der Untersuchung gesammelt.
Soll der Antrag telefonisch gestellt werden, müssen vorher Formulare der entsprechenden Pflegekasse ausgefüllt werden, die bereits nähere Informationen zum Gesundheitszustand des Versicherten und dessen möglichen Pflegebedarf enthalten sollten.
Auch lässt sich der Erstantrag über einen Pflegestützpunkt einreichen. Hierzu geht der Versicherte entweder alleine oder gemeinsam mit einem Angehörigen zu einem Pflegestützpunkt, lässt sich entsprechend beraten und kann dann einen Antrag auf einen Pflegegrad stellen. Pflegestützpunkte sind Außenstellen der einzelnen Pflege- und Krankenkassen, die sowohl Beratungen als auch Unterstützung bei sämtlichen Anträgen bieten. Hier lassen sich Informationen sammeln und gemeinsam mit den Angestellten des Pflegestützpunktes Formulare ausfüllen.
Manche Pflegekassen besitzen auf ihrer Website mittlerweile Anträge auf einen Pflegegrad als Vordruck. Dieser lässt sich herunterladen, ausdrucken, ausfüllen und einreichen. So muss kein eigener Text verfasst werden und der Erstantrag kann schnell und unkompliziert gestellt werden.
Was geschieht, wenn der Antrag gestellt wurde?
Ist der Erstantrag eingegangen wird sich im Laufe der Zeit ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MDK) melden, um einen Termin zur Begutachtung zu vereinbaren. Hierbei kann es hilfreich sein, wenn bereits vor dem Termin eine Art Pflegetagebuch geführt wurde. Dies kann helfen die eigene Situation besser zu reflektieren und dem Gutachter gegenüber zu äußern. Jede Information, die den Gesundheitszustand des Versicherten betrifft, kann helfen, den richtigen Pflegegrad zu erhalten.
Ist die Begutachtung abgeschlossen, wird der Versicherte nach einiger Zeit einen Bescheid über den erhaltenen Pflegegrad erhalten. Ist der zugewiesene Pflegegrad nicht passend, kann Widerspruch gegen die entsprechende Entscheidung eingelegt werden.
Unter welchen Umständen sollte ein Pflegegrad beantragt werden?
Wann ein Pflegegrad beantragt werden sollte, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Wenn zum Beispiel bemerkt wird, dass ein Mensch es aufgrund seines Alters nicht mehr schafft, sich in seinen eigenen vier Wänden optimal selbst zu versorgen, dann sollte zumindest geprüft werden, wie weit diese Einschränkungen reichen. Es sollte nicht vergessen werden, dass jede Hilfe, die der Gepflegte benötigt, im Laufe der Zeit große Kosten ansammeln kann, die es zu zahlen gilt. Der Aspekt der finanziellen Unterstützung darf also keinesfalls vernachlässigt werden. Häufig ist es schwierig sich einzugestehen, dass man Hilfe benötigt. Dementsprechend ist es essenziell, den betroffenen Personen Verständnis entgegenzubringen und sie beim Beantragen eines Pflegegrads zu unterstützen.
Was geschieht bei vorübergehender Pflegebedürftigkeit?
Besteht die Pflegebedürftigkeit nur vorübergehend wie zum Beispiel nach einem Unfall oder durch eine sich verschlimmernde Erkrankung, so gibt es auch hier Möglichkeiten der Hilfe. Zwar wird eine Pflegegradeinstufung erst bei voraussichtlich dauerhafter Pflegebedürftigkeit vorgenommen, doch ist man dennoch nicht ohne Hilfe. Seit dem Jahre 2016 besteht nämlich einerseits der Anspruch auf Kurzzeitpflege, die als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung gezählt und somit übernommen wird, andererseits bestehen erweiterte Ansprüche in Bezug auf die häusliche Krankenpflege.
Was tun, wenn die betroffene Person sich weigert, einen Pflegegrad zu beantragen?
Nicht selten kommt es vor, dass vor allem ältere Menschen, die sich jahrelang in ihren eigenen vier Wänden selbst versorgen konnten, sich weigern einen Pflegegrad zu beantragen. Die Vorstellung auf Hilfe angewiesen zu sein kränkt sie sehr und gibt ihnen das Gefühl, kein vollwertiger Bürger der Gesellschaft mehr zu sein. Es ist ausgesprochen wichtig, mit den Menschen zu sprechen und ihre Sorgen ernst zu nehmen. Falls das Gespräch mit Angehörigen oder Freundin keine Früchte trägt, so kann es hilfreich sein, mit der betroffenen Person zu einem Pflegestützpunkt zu gehen und sich hier erstmals Informationen einzuholen. Die Mitarbeiter entsprechender Stützpunkte sind auch in dieser Hinsicht erfahren und verstehen es, bedürftigen Personen die Vorzüge eines Pflegegrades und entsprechender Hilfeleistungen aufzuzeigen.
